Про затвердження інформаційних і технологічних карток адміністративних послуг щодо ліцензування господарської діяльності, пов’язаної із посередництвом у працевлаштуванні на роботу за кордоном

1.

Місцезнаходження суб’єкта надання адміністративної послуги

Державний цент зайнятості
01601, м. Київ, вул. Еспланадна, 20, 3 поверх, каб. 310

2.

Інформація щодо режиму роботи суб’єкта надання адміністративної послуги

Понеділок – четвер: 9 00 – 18 00
п’ятниця: 9 00 – 16 45
обідня перерва: 13 00 – 13 45

3.

Телефон/факс (довідки), адреса електронної пошти та веб-сайт суб’єкта надання адміністративної послуги

Телефон: (044) 287-57-21, ф. (044) 289-86-85;
E-mail: [email protected], https://www.dcz.gov.ua

Нормативні акти, якими регламентується надання адміністративної послуги

4.

Закони України

Закон України “Про зайнятість населення”, Закон України “Про ліцензування певних видів господарської діяльності”, Закон України “Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності”.

5.

Акти Кабінету Міністрів України

Постанова Кабінету Міністрів України від 04.07.2001 N 756 “Про затвердження переліку документів, які додаються до заяви про видачу ліцензії для окремого виду господарської діяльності”, постанова Кабінету Міністрів України від 29.11.2000 N 1755 “Про строк дії ліцензії на провадження певних видів господарської діяльності, розміри і порядок зарахування плати за її видачу”, постанова Кабінету Міністрів України від 14.11.2000 N 1698 “Про затвердження переліку органів ліцензування”, постанова Кабінету Міністрів України від 19.06.2013 N 423 “Про внесення змін до пункту 25 переліку органів ліцензування і визнання такою, що втратила чинність, постанови Кабінету Міністрів України від 13 квітня 2011 N 404”.

6.

Акти центральних органів виконавчої влади

Наказ Мінсоцполітики України від 06.09.2010 N 272 “Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні на роботу за кордоном і Порядку контролю за додержанням Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні на роботу за кордоном”.

Умови отримання адміністративної послуги

7.

Підстава для одержання адміністративної послуги

Провадження господарської діяльності, пов’язаної з посередництва у працевлаштуванні на роботу за кордоном.

8.

Вичерпний перелік документів, необхідних для отримання адміністративної послуги, а також вимоги до них

1. Заява на видачу ліцензії та документи, що додаються до неї (за описом).
2. Відомості за підписом заявника – суб’єкта господарювання (за формою, встановленою ліцензійними умовами) про наявність власного або орендованого приміщення, необхідного для провадження відповідного виду господарської діяльності.
3. Копія дозволу на працевлаштування громадян України, виданого уповноваженим органом держави працевлаштування роботодавцеві, якщо такий документ передбачено законодавством такої держави.
4. Копія документа, що підтверджує факт реєстрації іноземного суб’єкта господарювання в країні місцезнаходження.
5. Копія або витяг з документа іноземного суб’єкта господарювання, що визначає вид його господарської діяльності, якщо законодавством країни працевлаштування не передбачено видачі дозволів (ліцензій) на працевлаштування громадян України.
6. Копія документа, який підтверджує, що іноземний суб’єкт господарювання володіє суднами чи використовує їх на інших законних підставах та/або керує (постачає) екіпажами судна, якщо зовнішньоекономічний договір (контракт) передбачає тільки посередництво у працевлаштуванні громадян України на судна іноземних власників.
7. Копія колективного договору (угоди), укладеного між іноземним роботодавцем та профспілковою організацією чи її профоб’єднанням (за наявності), або довідка, засвідчена іноземним роботодавцем, про те, що такий договір (угода) не укладався.
8. Копія зовнішньоекономічного договору (контракту), укладеного з іноземним суб’єктом господарювання.
9. Копія дозволу (ліцензії) на провадження посередницької діяльності з працевлаштування громадян України, виданого уповноваженим органом країни працевлаштування посередникові, якщо такий документ передбачено законодавством країни.
10. Виписка з єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців або копія довідки про внесення до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України, засвідчена нотаріально або органом, який видав оригінал документа.

9.

Порядок та спосіб подання документів, необхідних для отримання адміністративної послуги

Подає особисто або через уповноважений ним орган чи особу.

10.

Платність (безоплатність) надання адміністративної послуги

Платна

У разі платності:

10.1.

Нормативно-правові акти, на підставі яких стягується плата

Постанова Кабінету Міністрів України від 29 листопада 2000 р. N 1755 “Про термін дії ліцензії на провадження певних видів господарської діяльності, розміри і порядок зарахування плати за її видачу”.

10.2.

Розмір та порядок внесення плати (адміністративного збору) за платну адміністративну послугу

Плата у розмірі однієї мінімальної заробітної плати (виходячи з її розміру, що діє на дату прийняття рішення про видачу ліцензії). Плата зараховується до Державного бюджету України.

10.3.

Розрахунковий рахунок для внесення плати

Рахунки відповідних місцевих бюджетів, які обліковуються за кодом класифікації доходів бюджету 22011800 “Плата за ліцензії та сертифікати”, що сплачуються ліцензіатами за місцем реєстрації підприємства.

11.

Строк надання адміністративної послуги

Не більше 30 календарних днів з дня подання суб’єктом заяви та документів, необхідних для отримання послуги

12.

Перелік підстав для відмови у наданні адміністративної послуги

Недостовірність даних у документах, поданих заявником, для отримання ліцензії.
Невідповідність заявника згідно з поданими документами ліцензійним умовам, встановленим для виду господарської діяльності, зазначеного в заяві про видачу ліцензії.
У разі анулювання ліцензії відповідно до п. 8.6 Порядку контролю за додержанням Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні на роботу за кордоном.

13.

Результат надання адміністративної послуги

Видача ліцензії на провадження господарської діяльності, пов’язаної з посередництва у працевлаштуванні на роботу за кордоном.

14.

Способи отримання відповіді (результату)

Повідомлення про прийняття рішення надсилається (видається) заявникові в письмовій формі протягом трьох робочих днів з дати прийняття відповідного рішення.

15.

Примітка

На офіційному сайті Державного центру зайнятості України (https://www.dcz.gov.ua) у розділі “Ліцензування” розміщені нормативно-правові акти, які регламентують надання адміністративної послуги з видачі ліцензії на провадження господарської діяльності, пов’язаної з посередництвом у працевлаштуванні на роботу за кордоном, а також типові зразки заяв та інших документів, що подаються ліцензіатом до органу ліцензування.

Зразок (типовий)

Заявник ______________________________________________________________________________
 (для юридичної особи – найменування, місцезнаходження, прізвище, ім’я,

______________________________________________________________________________
 по батькові керівника, робочі телефони)
______________________________________________________________________________
(для фізичної особи – підприємця – прізвище, ім’я, по батькові, паспортні дані: серія,
______________________________________________________________________________
номер паспорта,
ким і коли виданий, місце проживання, контактні дані)

Номер факсу: ____________________

Місцезнаходження

1

2

______________________________
(для юридичної особи – посада керівника)
(фізична особа – підприємець)

____________
(підпис)

________________________
(прізвище, ініціали)

“___” ____________ 20__ р.

М. П.

1.

Місцезнаходження суб’єкта надання адміністративної послуги

Державний цент зайнятості
01601, м. Київ, вул. Еспланадна, 20, 3 поверх, каб. 310

2.

Інформація щодо режиму роботи суб’єкта надання адміністративної послуги

Понеділок – четвер: 9 00 – 18 00
п’ятниця: 9 00 – 16 45
обідня перерва: 13 00 – 13 45

3.

Телефон/факс (довідки), адреса електронної пошти та веб-сайт суб’єкта надання адміністративної послуги

Телефон: (044) 287-57-21, ф. (044) 289-86-85;
E-mail: [email protected], https://www.dcz.gov.ua

Нормативні акти, якими регламентується надання адміністративної послуги

4.

Акти Кабінету Міністрів України

Постанова Кабінету Міністрів України від 04.07.2001 N 756 “Про затвердження переліку документів, які додаються до заяви про видачу ліцензії для окремого виду господарської діяльності”, постанова Кабінету Міністрів України від 29.11.2000 N 1755 “Про строк дії ліцензії на провадження певних видів господарської діяльності, розміри і порядок зарахування плати за її видачу”, постанова Кабінету Міністрів України від 14.11.2000 N 1698 “Про затвердження переліку органів ліцензування”, постанова Кабінету Міністрів України від 19.06.2013 N 423 “Про внесення змін до пункту 25 переліку органів ліцензування і визнання такою, що втратила чинність, постанови Кабінету Міністрів України від 13 квітня 2011 N 404”.

5.

Акти центральних органів виконавчої влади

Наказ Мінсоцполітики України від 06.09.2010 N 272 “Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні на роботу за кордоном і Порядку контролю за додержанням Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні на роботу за кордоном”.

Умови отримання адміністративної послуги

6.

Підстава для одержання адміністративної послуги

1. Зміна найменування юридичної особи (якщо зміна найменування не пов’язана з реорганізацією юридичної особи) або прізвища, ім’я, по батькові фізичної особи – підприємця;
2. Зміна місцезнаходження юридичної особи або місця проживання фізичної особи – підприємця;
3. Зміни, пов’язані з провадженням ліцензіатом певного виду господарської діяльності, вказаного в частині третій статті 9 цього Закону.

7.

Вичерпний перелік документів, необхідних для отримання адміністративної послуги, а також вимоги до них

Заява про переоформлення ліцензії разом з ліцензією, що підлягає переоформленню, та відповідними документами або їх нотаріально засвідченими копіями, які підтверджують зазначені зміни.

8.

Порядок та спосіб подання документів, необхідних для отримання адміністративної послуги

Подає особисто або через уповноважений ним орган чи особу.

9.

Платність (безоплатність) надання адміністративної послуги

Платна.

У разі платності:

9.1

Нормативно-правові акти, на підставі яких стягується плата

Закон України “Про ліцензування певних видів господарської діяльності” (ст. 16).

9.2.

Розмір та порядок внесення плати (адміністративного збору) за платну адміністративну послугу

Плата в розмірі п’яти неоподатковуваних мінімумів доходів громадян. Плата зараховується до Державного бюджету України.

9.3.

Розрахунковий рахунок для внесення плати

Рахунки відповідних місцевих бюджетів, які обліковуються за кодом класифікації доходів бюджету 22011800 “Плата за ліцензії та сертифікати”, що сплачуються ліцензіатами за місцем реєстрації підприємства.

10.

Строк надання адміністративної послуги

3 робочих днів з дати надходження заяви про переоформлення ліцензії.

11.

Перелік підстав для відмови у наданні адміністративної послуги

12.

Результат надання адміністративної послуги

Переоформлена ліцензія на провадження господарської діяльності, пов’язаної з посередництвом у працевлаштуванні на роботу за кордоном, та засвідчена копію.

13.

Способи отримання відповіді (результату)

Повідомлення про прийняття рішення про видачу ліцензії надсилається (видається) заявникові в письмовій формі протягом трьох робочих днів з дати прийняття відповідного рішення.

14.

Примітка

На офіційному сайті Державного центру зайнятості України (https://www.dcz.gov.ua) у розділі “Ліцензування” розміщені нормативно-правові акти, які регламентують надання адміністративної послуги з видачі ліцензії на провадження господарської діяльності, пов’язаної з посередництвом у працевлаштуванні на роботу за кордоном, а також типові зразки заяв та інших документів, що подаються ліцензіатом до органу ліцензування.

Зразок
(типовий)

_____________________________________________________________________________________
(найменування органу ліцензування)

Заявник ______________________________________________________________________________
                                 (для юридичної особи – найменування, місцезнаходження, прізвище, ім’я, по батькові керівника,
                                                                                                   робочі телефони)
_____________________________________________________________________________________
                   (для фізичної особи – підприємця – прізвище, ім’я, по батькові, паспортні дані: серія, номер паспорта,
                                                               ким і коли виданий, місце проживання, контактні дані)
_____________________________________________________________________________________

Номер факсу: ____________________

______________________________
(для юридичної особи – посада керівника)
(фізична особа – підприємець)

____________
(підпис)

________________________
(прізвище, ініціали)

“___” ____________ 20__ р.

М. П.

Відмітка про внесення плати за видачу копії ліцензії

Документ

__________________                    ____________
                (посада)                                                     (підпис)

Підпис

________________________________________
(прізвище)

Дата

1.

Місцезнаходження суб’єкта надання адміністративної послуги

Державний цент зайнятості
01601, м. Київ, вул. Еспланадна, 20, 3 поверх, каб. 310

2.

Інформація щодо режиму роботи суб’єкта надання адміністративної послуги

Понеділок – четвер: 9 00 – 18 00
п’ятниця: 9 00 – 16 45
обідня перерва: 13 00 – 13 45

3.

Телефон/факс (довідки), адреса електронної пошти та веб-сайт суб’єкта надання адміністративної послуги

Телефон: (044) 287-57-21, ф. (044) 289-86-85;
E-mail: [email protected], https://www.dcz.gov.ua

Нормативні акти, якими регламентується надання адміністративної послуги

4.

Акти Кабінету Міністрів України

Постанова Кабінету Міністрів України від 04.07.2001 N 756 “Про затвердження переліку документів, які додаються до заяви про видачу ліцензії для окремого виду господарської діяльності”, постанова Кабінету Міністрів України від 29.11.2000 N 1755 “Про строк дії ліцензії на провадження певних видів господарської діяльності, розміри і порядок зарахування плати за її видачу”, постанова Кабінету Міністрів України від 14.11.2000 N 1698 “Про затвердження переліку органів ліцензування”, постанова Кабінету Міністрів України від 19.06.2013 N 423 “Про внесення змін до пункту 25 переліку органів ліцензування і визнання такою, що втратила чинність, постанови Кабінету Міністрів України від 13 квітня 2011 N 404”.

5.

Акти центральних органів виконавчої влади

Наказ Мінсоцполітики України від 06.09.2010 N 272 “Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні на роботу за кордоном і Порядку контролю за додержанням Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні на роботу за кордоном”.

Умови отримання адміністративної послуги

6.

Підстава для одержання адміністративної послуги

Втрата або пошкодження ліцензії.

7.

Вичерпний перелік документів, необхідних для отримання адміністративної послуги, а також вимоги до них

1. Заява про видачу дубліката ліцензії;
2. Непридатна для користування ліцензія;
3. Документ, що підтверджує внесення плати за видачу дубліката ліцензії.

8.

Порядок та спосіб подання документів, необхідних для отримання адміністративної послуги

Подає особисто або через уповноважений ним орган чи особу.

9.

Платність (безоплатність) надання адміністративної послуги

Платна.

У разі платності:

9.1

Нормативно-правові акти, на підставі яких стягується плата

Закон України “Про ліцензування певних видів господарської діяльності” (ст. 18).

9.2.

Розмір та порядок внесення плати (адміністративного збору) за платну адміністративну послугу

Плата в розмірі п’яти неоподатковуваних мінімумів доходів громадян. Плата зараховується до Державного бюджету України.

9.3.

Розрахунковий рахунок для внесення плати

Рахунки відповідних місцевих бюджетів, які обліковуються за кодом класифікації доходів бюджету 22011800 “Плата за ліцензії та сертифікати”, що сплачуються ліцензіатами за місцем реєстрації підприємства.

10.

Строк надання адміністративної послуги

3 робочих днів з дати одержання заяви про видачу дубліката ліцензії.

11.

Перелік підстав для відмови у наданні адміністративної послуги

Недостовірність даних у документах, поданих заявником, для отримання ліцензії.
Невідповідність заявника згідно з поданими документами ліцензійним умовам, встановленим для виду господарської діяльності, зазначеного в заяві про видачу ліцензії.
У разі анулювання ліцензії відповідно до п. 8.6 Порядку контролю за додержанням Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні на роботу за кордоном.

12.

Результат надання адміністративної послуги

Видача дубліката ліцензії на провадження господарської діяльності, пов’язаної з посередництвом у працевлаштуванні на роботу за кордоном.

13.

Способи отримання відповіді (результату)

Видається особисто заявнику (довіреній особі).

14.

Примітка

На офіційному сайті Державного центру зайнятості України (https://www.dcz.gov.ua) у розділі “Ліцензування” розміщені нормативно-правові акти, які регламентують надання адміністративної послуги з видачі ліцензії на провадження господарської діяльності, пов’язаної з посередництвом у працевлаштуванні на роботу за кордоном, а також типові зразки заяв та інших документів, що подаються ліцензіатом до органу ліцензування.

Зразок
(типовий)

_____________________________________________________________________________________
(найменування органу ліцензування)

Заявник ______________________________________________________________________________
                              (для юридичної особи – найменування, місцезнаходження, прізвище, ім’я, по батькові керівника,
                                                                                                        робочі телефони)
_____________________________________________________________________________________
                  (для фізичної особи – підприємця – прізвище, ім’я, по батькові, паспортні дані: серія, номер паспорта,
                                                                  ким і коли виданий, місце проживання, контактні дані)
_____________________________________________________________________________________

Номер факсу: ____________________

______________________________
(для юридичної особи – посада керівника)
(фізична особа – підприємець)

____________
(підпис)

________________________
(прізвище, ініціали)

М. П.

“___” ____________ 20__ р.

__________________
(посада)

____________
(підпис)

________________________
(прізвище)

1.

Місцезнаходження суб’єкта надання адміністративної послуги

Державний цент зайнятості
01601, м. Київ, вул. Еспланадна, 20, 3 поверх, каб. 310

2.

Інформація щодо режиму роботи суб’єкта надання адміністративної послуги

Понеділок – четвер: 9 00 – 18 00
п’ятниця: 9 00 – 16 45
обідня перерва: 13 00 – 13 45

3.

Телефон/факс (довідки), адреса електронної пошти та веб-сайт суб’єкта надання адміністративної послуги

Телефон: (044) 287-57-21, ф. (044) 289-86-85;
E-mail: [email protected], https://www.dcz.gov.ua

Нормативні акти, якими регламентується надання адміністративної послуги

4.

Акти Кабінету Міністрів України

Постанова Кабінету Міністрів України від 04.07.2001 N 756 “Про затвердження переліку документів, які додаються до заяви про видачу ліцензії для окремого виду господарської діяльності”, постанова Кабінету Міністрів України від 29.11.2000 N 1755 “Про строк дії ліцензії на провадження певних видів господарської діяльності, розміри і порядок зарахування плати за її видачу”, постанова Кабінету Міністрів України від 14.11.2000 N 1698 “Про затвердження переліку органів ліцензування”, постанова Кабінету Міністрів України від 19.06.2013 N 423 “Про внесення змін до пункту 25 переліку органів ліцензування і визнання такою, що втратила чинність, постанови Кабінету Міністрів України від 13 квітня 2011 N 404”.

5.

Акти центральних органів виконавчої влади

Наказ Мінсоцполітики України від 06.09.2010 N 272 “Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні на роботу за кордоном і Порядку контролю за додержанням Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні на роботу за кордоном”.

Умови отримання адміністративної послуги

6.

Підстава для одержання адміністративної послуги

Провадження господарської діяльності, пов’язаної з посередництвом у працевлаштуванні на роботу за кордоном.

7.

Вичерпний перелік документів, необхідних для отримання адміністративної послуги, а також вимоги до них

1. Заява про видачу копії ліцензії (у разі наявності у заявника – юридичної особи філій, інших відокремлених підрозділів, за місцем яких буде провадитися заявлена діяльність, а у заявника – фізичної особи – підприємця – місць провадження заявленої діяльності у заяві зазначається їх місцезнаходження) та документи, що додаються до неї (за описом).
2. Відомості за підписом заявника – суб’єкта господарювання (за формою, встановленою ліцензійними умовами) про наявність власного або орендованого приміщення, необхідного для провадження відповідного виду господарської діяльності.
3. Копія дозволу на працевлаштування громадян України, виданого уповноваженим органом держави працевлаштування роботодавцеві, якщо такий документ передбачено законодавством такої держави.
4. Копія документа, що підтверджує факт реєстрації іноземного суб’єкта господарювання в країні місцезнаходження.
5. Копія або витяг з документа іноземного суб’єкта господарювання, що визначає вид його господарської діяльності, якщо законодавством країни працевлаштування не передбачено видачі дозволів (ліцензій) на працевлаштування громадян України.
6. Копія документа, який підтверджує, що іноземний суб’єкт господарювання володіє суднами чи використовує їх на інших законних підставах та/або керує (постачає) екіпажами судна, якщо зовнішньоекономічний договір (контракт) передбачає тільки посередництво у працевлаштуванні громадян України на судна іноземних власників.
7. Копія колективного договору (угоди), укладеного між іноземним роботодавцем та профспілковою організацією чи її профоб’єднанням (за наявності), або довідка, засвідчена іноземним роботодавцем, про те, що такий договір (угода) не укладався.
8. Копія зовнішньоекономічного договору (контракту), укладеного з іноземним суб’єктом господарювання.
9. Копія дозволу (ліцензії) на провадження посередницької діяльності з працевлаштування громадян України, виданого уповноваженим органом країни працевлаштування посередникові, якщо такий документ передбачено законодавством країни.
10. Копія свідоцтва про державну реєстрацію суб’єкта підприємницької діяльності або копія довідки про внесення до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України, засвідчена нотаріально або органом, який видав оригінал документа.

8.

Порядок та спосіб подання документів, необхідних для отримання адміністративної послуги

Подає особисто або через уповноважений ним орган чи особу.

9.

Платність (безоплатність) надання адміністративної послуги

Платна.

У разі платності:

9.1

Нормативно-правові акти, на підставі яких стягується плата

Закон України “Про ліцензування певних видів господарської діяльності” (ст. 14).

9.2.

Розмір та порядок внесення плати (адміністративного збору) за платну адміністративну послугу

Один неоподаткований мінімум доходів громадян. Плата зараховується до Державного бюджету України.

9.3.

Розрахунковий рахунок для внесення плати

Рахунки відповідних місцевих бюджетів, які обліковуються за кодом класифікації доходів бюджету 22011800 “Плата за ліцензії та сертифікати”, що сплачуються ліцензіатами за місцем реєстрації підприємства.

10.

Строк надання адміністративної послуги

10 робочих днів з дати надходження заяви про видачу копії ліцензії.

11.

Перелік підстав для відмови у наданні адміністративної послуги

Документи подані не в повному обсязі або в них виявлено невідповідність вимогам, визначеним ЗУ “Про ліцензування певних видів господарської діяльності”.

12.

Результат надання адміністративної послуги

Засвідчена органом ліцензування копія ліцензії з зазначенням місцезнаходження та назви відокремленого(них) структурного(них) підрозділу(лів) (філій).

13.

Способи отримання відповіді (результату)

Видається особисто заявнику (довіреній особі за довіреністю).

14.

Примітка

На офіційному сайті Державного центру зайнятості України (https://www.dcz.gov.ua) у розділі “Ліцензування” розміщені нормативно-правові акти, які регламентують надання адміністративної послуги з видачі ліцензії на провадження господарської діяльності, пов’язаної з посередництвом у працевлаштуванні на роботу за кордоном, а також типові зразки заяв та інших документів, що подаються ліцензіатом до органу ліцензування.

Зразок
(типовий)

_____________________________________________________________________________________
(найменування органу ліцензування)

Заявник ______________________________________________________________________________
                                 (для юридичної особи – найменування, місцезнаходження, прізвище, ім’я, по батькові керівника,
                                                                                                         робочі телефони)
_____________________________________________________________________________________
                   (для фізичної особи – підприємця – прізвище, ім’я, по батькові, паспортні дані: серія, номер паспорта,
                                                            ким і коли виданий, місце проживання, контактні дані)
_____________________________________________________________________________________

Номер факсу: ____________________

Місцезнаходження

1

2

______________________________
(для юридичної особи – посада керівника)
(фізична особа – підприємець)

____________
(підпис)
М. П.

________________________
(прізвище, ініціали)

“___” ____________ 20__ р.

__________________
(посада)

____________
(підпис)

________________________________
(прізвище)