МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
від 8 липня 2013 року N 583
Про затвердження технічних описів бланків до деяких форм первинної облікової документації
Із змінами і доповненнями, внесеними
наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 11 листопада 2013 року N 966
Відповідно до підпункту 6.28 підпункту 6 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров’я України, затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року N 467, наказую:
1. Затвердити:
1.1 Технічний опис бланка до форми первинної облікової документації N 1-ОМК “Особиста медична книжка”, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 23 липня 2002 року N 280, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 серпня 2002 року за N 639/6927, що додається.
1.2. Технічний опис бланка до форми первинної облікової документації N 140/о “Сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду”, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28 листопада 1997 року N 339, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 11 грудня 1997 року за N 586/2390, що додається.
1.3. Технічний опис бланка до форми первинної облікової документації N 127/о “Медична довідка для отримання дозволу (ліцензії) на об’єкт дозвільної системи”, визначеної додатком 1 до пункту 1 Порядку видачі медичної довідки для отримання дозволу (ліцензії) на об’єкт дозвільної системи, що затверджений наказом Міністерства охорони здоров’я України від 20 жовтня 1999 року N 252, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 05 листопада 1999 року за N 768/4061, що додається.
1.4. Технічний опис бланка до форми первинної облікової документації N 122-2/о “Медична довідка про проходження обов’язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів”, визначеної додатком 3 до пункту 13 Інструкції про проведення обов’язкових попередніх та періодичних психіатричних оглядів, що затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 17 січня 2002 року N 12, зареєстрованим у Міністерством юстиції України 01 лютого 2002 року за N 94/6382, що додається.
1.5. Технічний опис бланка до форми первинної облікової документації “Медична довідка щодо придатності до керування транспортним засобом”, визначеної додатком 1 до Положення про медичний огляд кандидатів у водії та водіїв транспортних засобів, що затверджене наказом Міністерства охорони здоров’я України та Міністерства внутрішніх справ України від 31 січня 2013 року N 65/80, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 22 лютого 2013 року за N 308/22840, що додається.
2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій взяти до відома та встановити постійний контроль за використанням форм первинної облікової документації, що виготовляються відповідно до технічного опису.
3. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) встановити постійний контроль за використанням форм первинної облікової документації, що виготовляються відповідно до технічного опису.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова
| Міністр | Р. Богатирьова |
| ЗАТВЕРДЖЕНО |
Технічний опис бланка до форми первинної облікової документації N 1-ОМК “Особиста медична книжка”, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 23 липня 2002 року N 280, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 серпня 2002 року за N 639/6927
1. Загальний вигляд бланка форми первинної облікової документації N 1-ОМК “Особиста медична книжка” (далі – форма N 1-ОМК):
1.1. Форма N 1-ОМК виготовляється на аркуші паперу 210 х 148 мм, сфальцьованого до формату 105 х 148 мм, та складається з чотирьох сторінок.
Папір, що має такі технічні характеристики: щільність 200 – 235 г; власна флюоресценція – не більше 3 %; наявність двох видів захисних волокон.
1.2. Лицьовий бік задруковано чотирма фарбами офсетного друку та однією фарбою високого друку і двома захисними сітками зі змінною геометрією товщиною не більше 50 мкм. На першій сторінці регулярними сітками виконано зображення малого Державного Герба України. Зворотний бік задруковано чотирма фарбами офсетного друку.
1.3. Текст форми N 1-ОМК розміщується на лицьовій та зворотній сторінках аркуша. Формат набору з лицьового боку 135 мм х 95 мм, зі зворотного боку 125 мм х 95 мм.
2. Друковані елементи захисту:
2.1. У дизайні бланка лицьової та зворотної сторін використані видимі та невидимі при денному світлі фарби, що мають свічення в УФ-випромінюванні. У дизайні бланка як елемент захисту використано мікрошрифт, який читається за допомогою оптичних приладів.
2.2. Нумерація бланка складається з трьох літер та шести цифр, виконаних способом високого друку.
2.3. На першій сторінці в лівому верхньому куті зображена емблема Міністерства охорони здоров’я України.
(підпункт 2.3 пункту 2 у редакції наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 11.11.2013 р. N 966)
| Директор Департаменту реформ | М. Хобзей |
| ЗАТВЕРДЖЕНО |
Технічний опис бланка до форми первинної облікової документації N 140/о “Сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду”, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28 листопада 1997 року N 339, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 11 грудня 1997 року за N 586/2390
1. Загальний вигляд бланка форми первинної облікової документації N 140/о “Сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду” (далі – форма N 140/о):
1.1. Форму N 140/о виготовлено на аркуші паперу формату 210 х 148 мм.
1.2. Текст форми N 140/о розміщується на лицьовому боці аркуша, а інструкція про заповнення сертифіката на зворотному боці бланка. Формат набору з лицьового боку 165 х 108 мм, зворотного боку 110 х 110 мм.
1.3. З лицьового та зворотного боків білі поля з чотирьох сторін по 4 мм.
Лицьовий бік задруковано 4 фарбами офсетного друку, зворотний бік – 2 фарбами офсетного друку.
Лицьовий бік форми N 140/о задруковано рамкою шириною 10 мм та двома захисними сітками з псевдорельєфом. Одна з сіток виконується із застосуванням ірисного друку.
Зворотний бік задруковано рамкою шириною 6,5 мм та захисною сіткою.
1.4. Для виготовлення форми N 140/о використовується папір, що має такі технічні характеристики: склад – 100 % деревинної целюлози; щільність 80 – 90 г; власна флюоресценція – не більше 3 %; двотоновий водяний знак; наявність 3-х видів захисних волокон: видимі при денному світлі, які світяться при дії ультрафіолетових променів; наявність хімічного захисту (папір реагує на кислоти, луги, сполуки хлору, органічні розчинники); білість – не менше 80 %.
2. Друковані елементи захисту:
2.1. Лицьовий бік форми N 140/о задруковується двома захисними сітками товщиною не більше 50 мкм із псевдорельєфом. Одна з сіток виконується із застосуванням ірисного друку. Зворотний бік задруковується захисною сіткою товщиною не більше 50 мкм.
2.2. У дизайні форми N 140/о лицьової сторони використана невидима при денному світлі фарба, що має свічення в УФ-випромінюванні.
2.3. У дизайні форми N 140/о як елемент захисту використано мікрошрифт, який можливо прочитати за допомогою збільшуючих приладів.
2.4. Нумерація форми N 140/о складається із серії з трьох літер і номера з шести цифр, який виконаний способом високого друку захисною фарбою.
2.5. На лицьовому боці форми N 140/о у верхній частині праворуч зображена емблема Міністерства охорони здоров’я України.
(підпункт 2.5 пункту 2 у редакції наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 11.11.2013 р. N 966)
3. Текст форми N 140/о:
3.1. Лицьовий бік:
Ліворуч у верхньому куті на відстані 16 мм від верхнього краю бланка та 15 мм від лівого краю бланка розміщено напис у 3 рядки “Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8 пт). Під написом нижче розташовано 2 горизонтальні лінії довжиною 61 мм. Нижче під лінією 2 рядки напису “Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8 пт). Під написом нижче розташовано 2 горизонтальні лінії довжиною 61 мм. Нижче під ними рядок, де міститься напис “Код за ЄДРПОУ” та 9 чарунок для заповнення.
Праворуч у верхньому куті на відстані 16 мм від верхнього краю бланка та 14 мм від правого краю бланка розміщено один рядок з текстом “МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 10 пт).
Під цим рядком міститься горизонтальна лінія розміром 43 мм, під нею напис “Форма первинної облікової документації” (гарнітура Times New Roman, 7 пт), нижче напис “N 140/о” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 9 пт), під ним напис “ЗАТВЕРДЖЕНО” (гарнітура Times New Roman, кг 9 пт).
Під ним розміщено два рядки напису “Наказ МОЗ України XX.XX.2013 р. N XXXX” (гарнітура Times New Roman, 8 пт).
На відстані 15 мм від лівого краю бланка та 66 мм від верхнього краю бланка розташовано напис “Серія” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, кг 12). Між останньою літерою напису “Серія” на відстані 10 мм розташовано номер бланка.
На 9 мм нижче від напису “Серія” – посередині смуги набору міститься напис “Сертифікат” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 10 пт).
Нижче на 2,5 мм від вищезазначеного рядка міститься напис “про проходження профілактичного наркологічного огляду” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 10 пт).
Наступний рядок нижче за попередній на 8 мм має напис “1. Прізвище, ім’я та по батькові” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 7 пт) та горизонтальну лінію для заповнення розміром 69 мм.
Під цим рядком нижче на відстані 5 мм зроблено напис “2. Дата народження” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 7 пт) та за ним розташовано рядок для заповнення розміром 40 мм з 8 чарунками, розміщеними по черзі, розміром 5 мм з початку лінії. Під ними зліва направо розміщено напис ” (число, місяць, рік)”.
Нижче на 5 мм – напис “3. Адреса:” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 7 пт) та горизонтальна лінія довжиною 96 мм.
Наступний рядок нижче на 5 мм містить напис “4. Дата проходження огляду:” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 7 пт) та за ним розміщена горизонтальна лінія довжиною 74 мм.
Далі нижче на 4 мм напис “5. Результати огляду” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 7 пт).
Нижче на 4 мм міститься рядок напису “а) наркологічні протипоказання до виконання:” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 7 пт) та за ним горизонтальна лінія довжиною 52 мм.
Далі донизу горизонтальна лінія довжиною 108 мм, під якою по центру напис “(вид професійних обов’язків)” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 5 пт).
Під цим рядком на відстані 7 мм розташовано напис “б) наркологічні протипоказання до провадження:” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 7 пт) та за ним горизонтальна лінія довжиною 50 мм. Нижче на 5 мм розміщена горизонтальна лінія довжиною 108 мм і під нею по центру лінії напис ” (вид діяльності)” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 5 пт).
Нижче на 6 мм рядок з написом “6. Результати обстеження, проведеного лікарсько-консультативною комісією (у разі його” та другий нижче на 4 мм рядок “проведення):” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 7 пт). За ним горизонтальна лінія довжиною 91 мм. Нижче – горизонтальна лінія довжиною 108 мм.
Нижче на 5 мм – рядок тексту “7. Сертифікат дійсний до:” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 7 пт) та горизонтальна лінія довжиною 76 мм.
Ліворуч наступний рядок нижче на 7 мм має напис “Лікар-нарколог” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 7 пт) та горизонтальну лінію 16 мм, після якої на відстані 21 мм напис “М. П. лікаря-нарколога” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 7 пт).
Нижче на 7 мм напис “М. П. наркологічного закладу” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 7 пт) та на відстані 23 мм розміщують напис “Дата “___” ________________ р.” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 7 пт).
3.2. Зворотний бік:
На відстані 49 мм від верхнього краю та по центру бланка розміщено текст: перший рядок містить напис “Інструкція про заповнення сертифіката” (гарнітура Newton, напівжирна, 12 пт). Далі нижче на 5 мм та на відстані 9 мм від рамки розміщено 19 рядків тексту з інтервалом 3,8 мм:
“1. Сертифікат заповнюється лікарями-наркологами територіального наркологічного закладу, що проводять профілактичний наркологічний огляд, а також головою лікарсько-консультативної комісії територіального наркологічного закладу у разі її проведення.
2. Усі пункти сертифіката заповнюються розбірливо.
3. Прізвище, ім’я та по батькові обстежуваного вписуються повністю згідно з паспортними даними.
4. Висновок профілактичного огляду залежно від його мети має чітко визначити наявність чи відсутність наркологічних протипоказань до виконання функціональних обов’язків або провадження конкретних видів діяльності.
5. У кінці сертифіката повинно бути розбірливо вказано прізвище лікаря, стояти його підпис та кругла печатка наркологічного закладу; у разі проведення лікарсько-консультативної комісії її висновок підписується головою комісії, завіряється круглою печаткою наркологічного закладу, що проводив профілактичний наркологічний огляд громадянина.” (гарнітура Newton, напівжирна, 12 пт).
Допуски:
за всіма геометричними розмірами (крім товщини ліній дизайну та мікрошрифту) ±0,5 мм.
| Директор Департаменту реформ | М. Хобзей |
| ЗАТВЕРДЖЕНО |
Технічний опис бланка до форми первинної облікової документації N 127/о “Медична довідка для отримання дозволу (ліцензії) на об’єкт дозвільної системи”, визначеної додатком 1 до пункту 1 Порядку видачі медичної довідки для отримання дозволу (ліцензії) на об’єкт дозвільної системи, що затверджений наказом Міністерства охорони здоров’я України від 20 жовтня 1999 року N 252, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 05 листопада 1999 року за N 768/4061
1. Загальний вигляд бланка первинної облікової документації N 127/о “Медична довідка для отримання дозволу (ліцензії) на об’єкт дозвільної системи” (далі – форма N 127/о).
1.1. Форму N 127/о виготовлено на аркуші паперу формату 210 х 148 мм.
1.2. Текст форми N 127/о розміщується на лицьовому боці аркуша. Формат набору – 171 х 109 мм.
1.3. З лицьового та зворотного боків білі поля з чотирьох сторін по 4 мм.
1.4. Лицьовий бік задруковано 4 фарбами офсетного друку, зворотний бік – 1 фарбою офсетного друку.
Лицьовий бік форми N 127/о задруковано рамкою шириною 11 мм та двома захисними сітками з псевдорельєфом. Одна з сіток виконується із застосуванням ірисного друку.
Зворотний бік задруковано рамкою шириною 6,5 мм та захисною сіткою.
1.5. Для виготовлення форми N 127/о використовується папір, що має такі технічні характеристики: склад – 100 % деревинної целюлози; щільність 80 – 90 г; власна флюоресценція – не більше 3 %; двотоновий водяний знак; наявність 3-х видів захисних волокон: видимі при денному світлі, які світяться при дії ультрафіолетових променів; наявність хімічного захисту (папір реагує на кислоти, луги, сполуки хлору, органічні розчинники); білість – не менше 80 %.
2. Друковані елементи захисту:
2.1. Лицьовий бік бланка задруковується двома захисними сітками товщиною не більше 50 мкм із псевдорельєфом. Одна з сіток виконується із застосуванням ірисного друку. Зворотний бік задруковується захисною сіткою товщиною не більше 50 мкм.
2.2. У дизайні бланка лицьової сторони використана невидима при денному світлі фарба, що має свічення в УФ-випромінюванні.
2.3. У дизайні бланка як елемент захисту використано мікрошрифт, який можливо прочитати за допомогою збільшуючих приладів.
2.4. Нумерація бланка складається із серії з трьох літер і номера з шести цифр, який виконаний способом високого друку захисною фарбою.
2.5. На лицьовому боці бланка форми 127/о у верхній частині праворуч зображена емблема Міністерства охорони здоров’я України.
(підпункт 2.5 пункту 2 у редакції наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 11.11.2013 р. N 966)
3. Текст форми N 127/о:
3.1. Ліворуч у верхньому куті на відстані 16 мм від верхнього краю бланка та 15 мм від лівого краю бланка розміщено напис у 3 рядки “Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8 пт). Під написом нижче розташовано 2 горизонтальні лінії довжиною 61 мм. Нижче під лінією містять 2 рядки напису “Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8 пт). Під написом нижче розташовано 2 горизонтальні лінії довжиною 61 мм. Нижче під ними рядок, де міститься напис “Код за ЄДРПОУ” та 9 чарунок для заповнення.
3.2. Праворуч у верхньому куті на відстані 16 мм від верхнього краю бланка та 14 мм від правого краю бланка розміщено один рядок з текстом “МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 10 пт).
Під цим рядком міститься горизонтальна лінія розміром 43 мм, під нею напис “Форма первинної облікової документації” (гарнітура Times New Roman, 7 пт), нижче напис “N 127/о” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 9 пт), під ним напис “ЗАТВЕРДЖЕНО” (гарнітура Times New Roman, кг 9 пт).
Під ним розміщено два рядки напису “Наказ МОЗ України XX.XX.2013 р. N XXXX” (гарнітура Times New Roman, 8 пт).
На відстані 15 мм від лівого краю бланка та 66 мм від верхнього краю бланка розташовано напис “Серія” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, кг 12). Між останньою літерою напису “Серія” на відстані 10 мм розташовано номер бланка.
3.3. На 6 мм нижче від серії – посередині смуги набору міститься напис “МЕДИЧНА ДОВІДКА” прописними літерами (гарнітура Newton, напівжирна, 9 пт).
Нижче на 2,2 мм вищезазначеного рядка міститься напис “для отримання дозволу (ліцензії) на об’єкт дозвільної системи” (гарнітура Newton, напівжирна, 9 пт).
Наступний рядок, нижче за попередній на 7 мм, має напис “1. Прізвище, ім’я та по батькові” (гарнітура Newton, напівжирна, 8 пт) та горизонтальну лінію для заповнення розміром 65 мм.
Під цим рядком нижче на відстані 5 мм зроблено напис “2. Дата народження” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8,5 пт) та за ним розташовано рядок для заповнення розміром 40 мм з 8 чарунками, розміщеними по черзі, розміром 5 мм з початку лінії. Під ними зліва направо розміщено напис “(число, місяць, рік)”.
Під цим рядком нижче на відстані 5 мм розміщено напис “3. Адреса:” (гарнітура Newton, напівжирна, кг 8, масштаб 90 %) та горизонтальна лінія довжиною 96 мм.
Нижче на 5 мм – два рядки на відстані між собою 2,2 мм, міститься напис “4. Медичний огляд проведено з метою вирішення питання про наявність або відсутність медичних протипоказань для отримання ліцензії (дозволу) на:” (гарнітура Newton, напівжирна, 8 пт).
Далі нижче на 7 мм розташовано дві горизонтальні лінії для заповнення розміром 109 мм з інтервалом 7 мм. Під першою лінією по центру міститься напис “(об’єкт дозвільної системи)” (гарнітура Newton, напівжирна, курсив, 6 пт).
Нижче на 5 мм від другої лінії міститься рядок з написом “5. Висновок лікарсько-консультативної комісії:” (гарнітура Newton, напівжирна, 8 пт) та горизонтальна лінія довжиною 45 мм.
Під цим рядком нижче на 6 мм міститься горизонтальна лінія для заповнення розміром 109 мм.
Далі під лінією нижче на 6 мм – напис “6. Медична довідка дійсна до:” (гарнітура Newton, напівжирна, 8 пт) та горизонтальна лінія довжиною 32 мм.
Ліворуч в нижньому куті на відстані 12 мм нижче вищезгаданого рядка з інтервалом по 2 мм та 17 мм ліворуч від рамки три рядки тексту “Місце для фото” (гарнітура Newton, 7 пт).
Праворуч від напису “фото” на 19 мм міститься напис “Голова ЛКК” (гарнітура Newton, напівжирна, курсив, 8,5 пт) та на відстані 11 мм розташована горизонтальна лінія довжиною 41 мм, під якою по центру напис “(розбірливо)” (гарнітура Newton, напівжирна, 6 пт).
Під ним рядок нижче на 10 мм містить напис “Члени ЛКК” (гарнітура Newton, напівжирна, курсив, 8,5 пт) та на відстані 11 мм горизонтальна лінія довжиною 41 мм, під якою по центру напис “(розбірливо)” (гарнітура Newton, напівжирна, 6 пт).
Останній рядок на відстані 7 мм нижче від попереднього містить напис “М. П. лікувально-профілактичного закладу” (гарнітура Newton, 7 пт) та напис “Дата “___” ____________ ____ р.” (гарнітура Newton, напівжирна, 7 пт).
Допуски:
за всіма геометричними розмірами (крім товщини ліній дизайну та мікрошрифту) ±0,5 мм.
| Директор Департаменту реформ | М. Хобзей |
| ЗАТВЕРДЖЕНО |
Технічний опис бланка до форми первинної облікової документації N 122-2/о “Медична довідка про проходження обов’язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів”, визначеної додатком 3 до пункту 13 Інструкції про проведення обов’язкових попередніх та періодичних психіатричних оглядів, що затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 17 січня 2002 року N 12, зареєстрованим у Міністерством юстиції України 01 лютого 2002 року за N 94/6382
1. Загальний вигляд бланка форми первинної облікової документації N 122-2/о “Медична довідки про проходження обов’язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів” (далі – форма N 122-2/о).
1.1. Форму N 122-2/о виготовлено на аркуші паперу формату 210 мм х 148 мм.
1.2. Текст форми N 122-2/о розміщується на лицьовому боці аркуша. Формат набору 172 х 109 мм.
1.3. З лицьового та зворотного боку білі поля з чотирьох сторін по 4 мм.
1.4. Загальний вигляд форми N 122-2/о:
Лицьовий бік задруковано чотирма фарбами офсетного друку та рамкою шириною 10 мм та двома захисними сітками з псевдорельєфом. Одна з сіток виконується із застосуванням ірисного друку.
Зворотний бік задруковано однією фарбою офсетного друку та захисною сіткою з рамкою шириною 6 мм.
1.5. Для виготовлення форми N 122-2/о використовується папір, що має такі технічні характеристики: склад – 100 % деревинної целюлози; щільність 80 – 90 г; власна флюоресценція – не більше 3 %; двотоновий водяний знак; наявність 3-х видів захисних волокон: видимі при денному світлі, які світяться при дії ультрафіолетових променів; наявність хімічного захисту (папір реагує на кислоти, луги, сполуки хлору, органічні розчинники); білість – не менше 80 %.
2. Друковані елементи захисту форми N 122-2/о:
2.1. Лицьовий бік задруковується двома захисними сітками товщиною не більше 50 мкм із псевдорельєфом. Одна з сіток виконується із застосуванням ірисного друку. Зворотний бік задруковується захисною сіткою товщиною не більше 50 мкм.
2.2. У дизайні форми N 122-2/о з лицьової сторони використана невидима при денному світлі фарба, що має свічення в УФ-випромінюванні, та мікрошрифт як елемент захисту, який можливо прочитати за допомогою збільшуючих приладів.
2.3. Нумерація форми N 122-2/о складається із серії з трьох літер і номера з шести цифр, який виконаний способом високого друку захисною фарбою.
2.4. На лицьовому боці бланка N 122-2/о у верхній частині праворуч зображена емблема Міністерства охорони здоров’я України.
(підпункт 2.4 пункту 2 у редакції наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 11.11.2013 р. N 966)
3. Текст форми N 122-2/о:
3.1. Ліворуч у верхньому куті на відстані 16 мм від верхнього краю бланка та 15 мм від лівого краю бланка розміщується напис у 3 рядки “Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8 пт). Під написом нижче розташовано 2 горизонтальні лінії довжиною 61 мм. Нижче під лінією 2 рядки напису “Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8 пт). Під написом нижче розташовано 2 горизонтальні лінії довжиною 61 мм. Нижче під ними рядок, де міститься напис “Код за ЄДРПОУ” та 9 ячеєк для заповнення.
3.2. Праворуч у верхньому куті на відстані 16 мм від верхнього краю та 14 мм від правого краю форми N 122-2/о розміщено один рядок з текстом “МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 10 пт).
Під цим рядком міститься горизонтальна лінія розміром 43 мм, під нею напис “Форма первинної облікової документації” (гарнітура Times New Roman, 7 пт), нижче напис “N 122-2/о” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 9 пт), під ним напис “ЗАТВЕРДЖЕНО” (гарнітура Times New Roman, 9 пт).
Під ним розміщено два рядки напису “Наказ МОЗ України XX.XX.2013 р. N XXXX” (гарнітура Times New Roman, 8 пт).
На відстані 15 мм від лівого краю бланка та 66 мм від верхнього краю форми N 122-2/о розташовано напис “Серія” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 12 пт). Між останньою літерою напису “Серія” на відстані 5 мм розташовано номер бланка.
3.3. На 73 мм нижче від верхнього краю бланка – посередині смуги набору міститься напис “Медична довідка” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 9 пт).
Нижче на 2,2 мм за вищезазначеного рядка міститься напис на 2 рядках “про проходження обов’язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 9 пт).
Наступний рядок нижче за попередній на 7 мм має напис “1. Прізвище” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8,5 пт) та горизонтальну лінію для заповнення розміром 92 мм.
На 5 мм нижче міститься напис “Ім’я” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8.5 пт) та розташована горизонтальна лінія для заповнення довжиною 99 мм.
Через 5 мм донизу міститься напис “По батькові” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8,5 пт) та горизонтальна лінія для заповнення довжиною 89 мм.
Під цим рядком нижче на відстані 5 мм зроблено напис “2. Дата народження” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8,5 пт) та за ним розташовано рядок для заповнення розміром 40 мм з 8 чарунками, розміщеними по черзі, розміром 5 мм з початку лінії. Під ними зліва направо розміщено напис “(число, місяць, рік)”.
Нижче на 5 мм напис “3. Адреса:” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8,5 пт) та горизонтальна лінія довжиною 94,5 мм.
Нижче на 5 мм розміщено напис “4. Дата проходження огляду:” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8,5 пт) та горизонтальна лінія довжиною 68 мм.
Далі нижче на 2,5 мм розміщений рядок тексту “5. Результати огляду” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8,5 пт).
Нижче на 2,5 мм розміщують рядок з написом “а) психіатричні протипоказання до виконання:” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8,5 пт) та горизонтальна лінія довжиною 39 мм.
Під цим рядком нижче на 5 мм проходить горизонтальна лінія для заповнення розміром 105 мм. Під нею – рядок тексту “(вид професійних обов’язків)” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 6 пт).
Нижче на 6 мм розміщено текст “б) психіатричні протипоказання до провадження:” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8,5 пт) та горизонтальна лінія довжиною 35 мм.
Під цим рядком нижче на 5 мм проходить горизонтальна лінія для заповнення розміром 105 мм. Під нею – рядок тексту “(вид діяльності)” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 6 пт).
Далі за лінією нижче за 5 мм йде напис “6. Результати обстеження, проведеного лікарсько-консультативною комісією (ЛКК):” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8,5 пт).
Далі донизу на 5 мм розміщено 2 горизонтальні лінії з інтервалом 5 мм довжиною 105 мм.
Нижче на 5 мм розміщено рядок тексту “7. Довідка дійсна до:” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8,5 пт) та горизонтальну лінію довжиною 80 мм.
3.4. Ліворуч у нижньому куті на відстані 17 мм від лівого краю та 6 мм нижче вищезгаданого рядка форми N 122-2/о з інтервалом по 2 мм розміщено два рядки тексту “Лікар-психіатр” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8,5 пт) та горизонтальна лінія довжиною 55 мм, під якою напис “(підпис, прізвище, ім’я, по батькові)” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 6 пт). Праворуч від лінії на відстані 6 мм йде напис у два рядки з інтервалом 2 мм “М. П. лікаря” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8,5 пт).
Ліворуч нижче на 6 мм рядка “психіатр” розташований напис “М. П.” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 7,5 пт) та нижче на 6 мм розміщено 2 рядки напису з інтервалом 2 мм “психоневрологічного закладу” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8,5 пт).
у нижньому правому куті на відстані 11 мм нижче від напису “М. П. лікаря” та на 15 мм від правого краю бланка розміщено напис в 2 рядки “Дата “___” ________________ р.” (гарнітура Times New Roman, напівжирна, 8,5 пт).
Допуски:
за всіма геометричними розмірами (крім товщини ліній дизайну та мікрошрифту) ±0,5 мм.
| Директор Департаменту реформ | М. Хобзей |
| ЗАТВЕРДЖЕНО |
Технічний опис бланка до форми первинної облікової документації “Медична довідка щодо придатності до керування транспортним засобом”, визначеної додатком 1 до Положення про медичний огляд кандидатів у водії та водіїв транспортних засобів, що затверджене наказом Міністерства охорони здоров’я України та Міністерства внутрішніх справ України від 31 січня 2013 року N 65/80, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 22 лютого 2013 року за N 308/22840
1. Загальний вигляд бланка форми первинної облікової документації “Медична довідка щодо придатності до керування транспортним засобом” (далі – бланк).
1.1. Бланк виготовлено на аркуші паперу формату 124 х 168 мм.
1.2. Текст бланка розміщується на лицьовому та зворотному боці аркуша.
1.3. Загальний вигляд:
Лицьовий бік задруковано 2 фарбами офсетного друку та 1 фарбою високого друку. Зворотний бік – 4 фарбами офсетного друку.
Лицьовий бік медичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом задруковано захисною сіткою.
Зворотний бік задруковано двома захисними сітками. Одна з сіток виконується із застосуванням ірисного друку.
1.4. Для виготовлення бланків медичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом використовується папір, що має такі технічні характеристики: склад – 100 % деревинної целюлози; щільність 80 – 90 г; власна флюоресценція – не більше 3 %; двотоновий водяний знак; наявність захисних волокон; наявність хімічного захисту; білість – не менше 80 %.
2. Друковані елементи захисту.
2.1. Лицьовий бік бланка задруковується захисною сіткою товщиною не більше 50 мкм. Зворотний бік задруковується захисними сітками товщиною не більше 50 мкм. Одна з сіток виконується із застосуванням ірисного друку.
2.2. На першій сторінці лицьового боку бланка зверху зображена емблема Міністерства охорони здоров’я України.
(підпункт 2.2 пункту 2 у редакції наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 11.11.2013 р. N 966)
2.3. У дизайні бланка зворотної сторони використані видимі та невидимі при денному світлі фарби, що мають свічення в УФ-випромінюванні, та мікрошрифт, який можливо прочитати за допомогою збільшуючих приладів.
2.4. Нумерація бланка складається з однієї або двох послідовно розміщених цифр, напису “Серія”, три великих літери, та номера із шести цифр.
(підпункт 2.4 пункту 2 у редакції наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 11.11.2013 р. N 966)
3. Текст лицьової сторони бланка:
3.1. У першому абзаці після напису “найменування закладу охорони здоров’я” під ним нижче на відстані 2 мм міститься напис “Код закладу за ЄДРПОУ”, за ним праворуч на відстані 1 мм розміщена таблиця довжиною 28 мм, висотою 4 мм із восьми послідовно з’єднаних квадратів;
у абзаці десятому після напису “М. П.” праворуч на відстані до 7 мм міститься напис із однієї або двох послідовно розміщених цифр, напис “Серія” та три великих літери, а нижче під ним розташована нумерація бланка із шести цифр.
(підпункт 3.1 пункту 3 у редакції наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 11.11.2013 р. N 966)
3.2. Ліворуч на лицьовій стороні бланка розташований текст Інструкції про заповнення бланка.
3.1.3. На зворотному боці бланка на відстані по 5 мм від верхнього, нижнього, лівого та правого краю бланка розміщено текст у двох таблицях з полями для заповнення розміром 75 х 114 мм.
В лівій таблиці розташовано 4 колонки (відповідно зліва направо: розміром 4,5; 43,0; 14,5; 13,0 мм) та 11 рядків (відповідно зверху вниз розміром: 8,0; 10,5; 10,0; 14,0; 10,0; 10,5; 10,5; 10,5; 10,0; 15,0; 5,0 мм).
У правій таблиці бланка розташовано 4 колонки (відповідно зліва направо: розміром 4,5; 43,0; 14,5; 13,0 мм) та 16 рядків (відповідно зверху вниз розміром : 8,5; 7,5; 7,5; 7,5; 4,5; 9,0; 4,5; 6,5; 7,5; 7,5; 7,5; 4,5; 4,5; 7,5; 7,5; 12,0 мм).
Допуски:
за всіма геометричними розмірами (крім товщини ліній дизайну та мікрошрифту) ±0,5 мм.
| Директор Департаменту реформ | М. Хобзей |
