У разі якщо на листку непрацездатності зазначена причина непрацездатності «нещасний випадок на виробництві та його наслідки — 4», а комісія (уповноважений) із соціального страхування підприємства, установи, організації, визнала нещасний випадок на виробництві таким, який не пов’язаний із виробництвом, і склала належним чином акт за формою Н-5 і прийняла рішення про призначення матеріального забезпечення, роботодавець, згідно з п. 5
Порядку фінансування страхувальників для надання застрахованим особам матеріального забезпечення за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, затвердженого постановою правління ФСС із ТВП від 22.12.2010 р. № 26, подає до робочого органу Фонду заяву-розрахунок. при цьому, заповнюючи графу 5 «Причина непрацездатності» заяви-розрахунку, слід указати код 5 (невиробничі травми) і додати до неї пояснювальну записку з обґрунтуванням такого запису, копії листків непрацездатності та копію акта за формою Н-5, яким нещасний випадок визнано таким, що не пов’язаний із виробництвом.
Джерело: Виконавча дирекція Київського міського відділення ФСС з ТВП