Про затвердження форм документів для надання одноразової матеріальної допомоги інвалідам та непрацюючим малозабезпеченим особам

До органу праці та соціального захисту населення, Мінсоцполітики (необхідне підкреслити або дописати) ____________________________________________________________________________
від інваліда, законного представника інваліда, дитини-інваліда, непрацюючої малозабезпеченої особи (необхідне підкреслити та дописати) _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                     (вказати повністю прізвище, ім’я, по батькові (далі – П. І. Б.))
____________________________________________________________________________, який (яка)
                                               (для інвалідів вказати причину та групу інвалідності)

проживає (зареєстрований) за адресою: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                      (вказати район та назву населеного пункту, вулицю, номер будинку та квартири)

паспорт: серія ___________________________________ N ___________________________________,
виданий ___________________________________________________________ ____________ ____ р.
реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера, облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) ____________________ контактний телефон ___________

Прошу надати мені, на підопічного, дитину-інваліда (необхідне підкреслити та дописати)
 _____________________________________________________________________________________
                      (якщо звертається законний представник, то вказати повністю П. І. Б., причину та групу інвалідності,
                      дані паспорта (свідоцтва про народження) місце проживання (реєстрації) підопічного, дитини-інваліда)
одноразову матеріальну допомогу у зв’язку з (вказати причину та на що буде використано допомогу) ____________________________________________________________________________.

Прошу у разі призначення допомоги кошти перерахувати шляхом:
поштового переказу N ____________________________ або на особовий банківський рахунок інваліда, законного представника дітини-інваліда, непрацюючої малозабезпеченої особи N ________ МФО _______ код _________ банк _______________________________________________________.

Я даю згоду на використання моїх персональних даних, що будуть внесені до централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою визначення права на призначення мені одноразової матеріальної допомоги, а також для ведення реєстру виплат (перерахування) допомоги та підготовки звіту про використання бюджетних коштів.

До заяви додаю:

непрацююча малозабезпечена особа:

а) ксерокопію паспорта (1, 2 та 11 сторінки);

б) ксерокопію пенсійного посвідчення або посвідчення отримувача державної соціальної допомоги;

в) ксерокопію довідки про присвоєння реєстраційного номера облікової картки платника податків (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, враховуються серія та номер паспорта);

інвалід, дитина-інвалід або один з батьків, опікун чи піклувальник (законний представник):

а) ксерокопію паспорта (1, 2 та 11 сторінки) та/або свідоцтва про народження дитини-інваліда (у разі потреби – ксерокопію паспорта законного представника (1, 2 та 11 сторінки) та документа, що підтверджує його повноваження);

б) ксерокопію довідки про присвоєння реєстраційного номера облікової картки платника податків (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, враховуються серія та номер паспорта);

в) ксерокопію висновку медико-соціальної експертної комісії, лікувально-консультативної комісії лікувально-профілактичного закладу (для дітей-інвалідів) про встановлення інвалідності.

“___” ____________ 20__ року

_____________________________
(підпис заявника або законного представника)

Заява __________________________________________________________ про надання матеріальної
                                                                  (вказати П. І. Б. заявника)
допомоги отримана “___” ____________ 20__ року.

_____________________________________________________________________________________
   (посада та підпис уповноваженої особи)

комісії щодо прийняття рішення про надання одноразової матеріальної допомоги інвалідам, дітям-інвалідам та непрацюючим малозабезпеченим особам,
утвореної при ________________________________________________________________________
                                                                   (найменування органу праці та соціального захисту населення)

Голова комісії: _______________________________________________________________________
                                                                                                     (посада, прізвище та ініціали)

Секретар комісії: _____________________________________________________________________
                                                                                                    (посада, прізвище та ініціали)

Присутні члени комісії:

1. ___________________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________________

Порядок денний: прийняття рішення про надання одноразової матеріальної
допомоги _____________________________________________________________________________
                                                                                         (прізвище, ім’я, та по батькові особи)

Слухали: ____________________________________________________________________________
                                                                                    (посада, прізвище та ініціали, пропозиції)

Голосували:

“За” – _________________ (кількість осіб).

“Проти” – _____________ (кількість осіб).

Вирішили: ___________________________________________________________________________
                                                                                          (прізвище та ініціали осіб і прийняте рішення)

Голова комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище та ініціали)

Секретар комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище та ініціали)

Рішення вважається прийнятим, якщо за нього проголосувала більшість учасників засідання комісії.

N
з/п

Зміст

Показник

1

Чисельність осіб, які отримали одноразову матеріальну допомогу

всього (осіб)

з них:

інваліди

діти-інваліди

непрацюючі малозабезпечені особи

2

Сума видатків на виплату одноразової матеріальної допомоги

всього (грн.)

з них:

інвалідам

дітям-інвалідам

непрацюючим малозабезпеченим особам

поштові видатки

Керівник органу

____________
(підпис)

________________
(П. І. Б.)

Керівник структурного
підрозділу органу

 
____________
(підпис)

 
________________
(П. І. Б.)

N
з/п

Зміст

Показник

1

Чисельність осіб, які отримали одноразову матеріальну допомогу

всього (осіб)

з них:

інваліди

діти-інваліди

непрацюючі малозабезпечені особи

2

Сума видатків на виплату одноразової матеріальної допомоги

всього (грн.)

з них:

інвалідам

дітям-інвалідам

непрацюючим малозабезпеченим особам

поштові видатки

Керівник органу

____________
(підпис)

________________
(П. І. Б.)

Керівник структурного
підрозділу органу

 
____________
(підпис)

 
________________
(П. І. Б.)